*患者/消费者姓名
*患者性别
民族
年龄
（岁/月/天）
患者/消费者信息：
*患者/消费者姓名
*患者性别
民族
年龄
（岁/月/天）
化妆品不良反应史
疾病史（如皮肤病史）
其他过敏史
消费者联系电话
报告者信息：
*开始使用日期
（年/月/日）
*不良反应发生日期
（年/月/日）
*停用日期
（年/月/日）
化妆品信息：
*化妆品名称
*生产批号
*是否在使用期限内
*产品来源
购买地点/平台
并用化妆品是指多个化妆品联合使用时，除本公司化妆品外的其他化妆品
并用化妆品名称
生产企业名称
生产批号
过程描述：
"不良反应过程描述(参考格式:患者/消费者X年X月X日使用X化妆品，使用后出现X不良反应(如瘙痒、疼痛、干躁、灼热感等)，是否造成皮损及皮损部位、皮损形态等，何时采取何种处理措施，何时好转或痊愈。
*报告者姓名
*报告者联系方式