*患者信息
*患者性别
患者年龄
体重
患者信息：
*患者信息
*患者性别
患者年龄
体重
*原患疾病
就诊医院
就诊科室
*患者联系方式
用药信息：
*本公司药品名称
*生产企业名称
*产品批号
*并用药品名称
*生产企业名称
*产品批号
过程描述：
*不良反应过程描述(参考格式:患者因患X疾病，X年X月XX日使用XK药，何时出现何种不良反应(相关症状、体征和相关检查)，何时采取何措施，何时不良反应治愈或好转(相关症 状、体征和相关检查)。)
*报告者姓名
*报告者联系方式